丘脑占神经轴的体积不到2%,故该部位起源的肿瘤较少,占颅内肿瘤的l%~5%。丘脑肿瘤以胶质瘤多见,且以低级别为主。由于位置深在且毗邻重要功能区,其治疗一直是神经外科的难题。1 病理生理丘脑胶质瘤是一种具有独特解剖结构和临床过程的疾病,多呈膨胀性生长。其周边为脑实质核团,故肿瘤界限比较清晰。好发部位包括丘脑的前上部(丘脑前核团、腹侧核团及中央核团)和后结节。肿瘤可沿传导束、室管膜下走行或在脑室内播散。丘脑胶质瘤的生长方式可以分为以下三种:①肿瘤局限于丘脑,周围重要结构如内囊及神经核团受到破坏;②肿瘤超出丘脑范围,向上或向外达邻近脑叶或脑回的皮质下白质;③肿瘤向脑室方向生长但并未穿破脑室壁。依据生长部位和范围,肿瘤可累及脑室系统,破坏丘脑神经核团、神经纤维传导束或视放射而使病人出现不同症状和体征。2 临床表现丘脑胶质瘤可以发生在各个年龄组。以青少年起病为主。男女比率近似相等。部分文献报道男性比率略高。年龄对丘脑胶质瘤的预后有重要影响,40岁以下病人预后明显好于高龄病人。从发病到临床诊断的时间间隔较短,尤其是儿童常可早期确诊。常见的临床表现包括:颅内高压症状,运动缺失症状,癫痫,不自主运动,感觉缺失及丘脑综合征。以颅高压和运动缺失症状最常见,其次是癫痫与感觉障碍,不自主运动在单侧丘脑胶质瘤病人中少见而多见于累及双侧丘脑的病人。部分还可以出现视野改变、眼肌运动障碍和精神行为异常。少数病人还伴有精神皮肤综合征。3 影像学表现丘脑胶质瘤一般较大,呈球形或类圆形,边缘相对清楚。当第三脑室后部受压闭塞时,幕上脑室扩大,非交通性脑积水征象明显。CT示病变界限清晰,瘤周水肿少见,以低或混杂密度为主,可伴有强化。MR:T1-WI见肿瘤呈均匀性低信号影(星形细胞瘤)或非均匀性低信号影(间变性星形细胞瘤或胶质母细胞瘤)。T2-WI见肿瘤为均匀或不均匀性稍高信号影,瘤旁无水肿带。静脉注入对比剂后肿瘤多为环形增强,少数病例可无增强环形增强的星形细胞瘤与胶质母细胞瘤表现相似,不易鉴别。成人丘脑胶质瘤还可向中脑浸润,并通过中间块扩散至对侧丘脑。4 鉴别诊断4.1 生殖细胞瘤 属少数可治愈的颅内恶性肿瘤。多见于松果体及鞍区,基底节及丘脑少见,丘脑生殖细胞瘤约占全部生殖细胞瘤的l3%,占基底节及丘脑肿瘤的25%。丘脑生殖细胞瘤几乎均见于青少年男性,试验性放疗可帮助诊断,首选放射治疗,联合辅助化疗可降低放疗剂量,提高病人无瘤生存间。影像学上肿瘤形态不整,信号不均匀,囊变、坏死和出血较常见,瘤旁水肿相对较轻,增强扫描见病灶为斑块或斑片样增强。此外,基底核区生殖细胞瘤还可伴有同侧大脑皮质萎缩。4.2 恶性畸胎瘤 少见于丘脑,肿瘤很少含有脂肪及钙化成分。T1-WI上多呈不规则低信号影,T2-WI为非均匀性高信号影,瘤旁水肿明显,成“花环”样增强。4.3 神经节细胞瘤丘脑罕见但有独特的影像表现T1-WI病灶与周围脑组织分界不清,其内可见小灶性低信号影;T2-WI显示病灶为皮质信号影,内部小灶性病变为高信号;无瘤旁水肿,注射对比剂后肿瘤不增强,但内部小灶性病变明显强化。可伴有同侧大脑半球畸形及脑室扩大等。5 治疗丘脑胶质瘤位于脑中线深部。毗邻内囊、下丘脑、第三脑室等重要结构,手术难度大,手术病死及病残率高,对于治疗尚未形成一致观点。多数学者对手术持保守态度,主张活检明确诊断后行放射治疗以延长病人的生存时间。部分学者对于早期诊断的病人采取“等待”的观点 近年来由于神经外科手术技术的提高和丘脑手术人路的改善,手术病残率与病死率大大降低,部分医院的手术病死率已由40%降至5%以内。且有效放疗剂量和残余肿瘤大小直接相关,过高的放射剂量会导致放射性脑伤,故瘤体残余较大的胶质瘤。术后常规放疗常难以奏效。为延长病人生存时间,主张行手术治疗的学者越来越多。虽然丘脑部位深在,但除其腹外侧面紧邻基底核和内囊外。其内侧面、后表面和上表面均是游离的,上述解剖特点决定了手术的可行性现有手术人路包括经皮质(经额、经顶、经颞、经顶枕)经脑室丘脑肿瘤切除术,经胼胝体(胼胝体前部、胼胝体后部)经脑室丘脑肿瘤切除术,经胼胝体穹窿间丘脑肿瘤切除术。经侧裂丘脑肿瘤切除术和经幕下小脑上丘脑肿瘤切除术。基本手术原则为:在保留正常生理功能的前提下最大限度地切除肿瘤,保证脑脊液循环通畅,缓解颅高压,为放疗、化疗创造条件。5.1 手术入路的选择早期采用经皮质人路:若肿瘤位于丘脑前部.采用经额叶皮质人路;若肿瘤位于丘脑后部(如丘脑枕),则采取经顶枕叶皮质人路。为了避免该入路破坏脑皮质而产生的并发症,Prakasht对位于优势半球的丘脑胶质瘤采用经顶叶半球间隙入路。对位于丘脑腹后侧面的肿瘤,可应用经颞上沟入路以减少重要血管的损伤经皮质入路的缺点是需要切开脑皮质,特别是当病人脑室不大时,大脑皮质和白质受到的牵拉作用较大,术后可引起癫痫或重要神经功能缺失(如偏瘫、视野受损、失语)。其优点是操作简单,便于显露重要回流静脉损伤概率小。为减少术后癫痫和神经功能缺失的发生。现在越来越多学者主张应用经胼胝体前部侧脑室人路切除主体突入一侧脑室的肿瘤或经胼胝体后部侧脑室入路切除位于丘枕部的肿瘤,该人路利用了脑组织的自然间隙并且不受脑室大小的影响上述入路可归结为经侧脑室入路切除外侧型生长的丘脑胶质瘤。少数丘脑胶质瘤起源于丘脑内侧,向中线生长并突人第三脑室,肿瘤发现时多处于早期,恶性程度低,积极手术并辅以放化疗,可取得较满意的效果。由于肿瘤主体突入第三脑室.手术应选择经第三脑室入路。国内有学者采用经胼胝体一穹窿间入路切除内侧型丘脑胶质瘤,取得初步满意的疗效。手术特点为:①利用脑组织发育过程中的潜在腔隙进行手术操作,最大限度地减少手术创伤。② 到达第三脑室路径短,暴露充分,直视下分离与肿瘤黏连的大脑内静脉或大脑大静脉。③直视下探查室间孔、导水管上口。依术中情况行第三脑室底部造瘘及透明隔造瘘.最大限度地解除脑积水。④ 无须损伤脑皮质、穹窿柱、丘纹静脉,降低术后并发症。另外,对于向丘脑腹后侧生长明显且与岛叶紧密相连的丘脑胶质瘤,还可选择经侧裂丘脑肿瘤切除术。术中需打开侧裂全长。明确岛叶皮质后部(因为该部位与内囊后肢后界相邻),在岛叶中央后沟中部做切口。就可发现皮质下的肿瘤并予以切除。该入路原则上比经顶枕皮质人路、经颞上沟人路对脑组织的创伤小,尤其适用于与岛叶皮质紧密相连的丘脑胶质瘤.但需熟知该部位的解剖。5.2 术中要点 丘脑胶质瘤手术中应注意以下几点:① 打开硬脑膜前。静脉滴入甘露醇和地塞米松,开放侧脑室后耐心吸除脑脊液。②经胼胝体前入路时。冠状缝前2cm 向两耳连线垂直方向分离纵裂达胼胝体体部。胼胝体切口控制在2cm之内。③ 分离穹窿进入第三脑室时,要沿中线进入,于室间孔上方分离穹窿缝。必要时可行一侧透明隔造瘘,经侧脑室确定室间孔的位置。④充分暴露肿瘤及其周围重要结构,以利于肿瘤切除及止血。⑤ 切除肿瘤时,先用棉片将脑室系统与肿瘤术区隔开,防止术中血液向远处弥散,近全切除后再打通脑脊液通路。⑥ 以丘纹静脉作为丘脑腹外侧界的解剖标志以保护其外侧重要结构,先行瘤内分块切除,待肿瘤体积缩小后再分离肿瘤的边缘。⑦ 可电凝术野内的脉络丛,如室间孔未能打通,应行透明膈造瘘术。⑧ 严密缝合各层,侧脑室常规置管引流。若术后存在脑积水,尽早行分流术。5.3 术后并发症 术后并发症包括脑积水,颅内感染,脑室内出血,偏瘫,偏身感觉障碍,视野缺损,失语,昏迷等。良好的解剖学知识。选择正确的手术人路,熟练的显微神经外科手术操作,可帮助术者降低上述并发症的发生。
肿瘤科疗效评价标准可测量的病变完全缓解(CR):所有可见病变完全消失并至少维持4周以上。部分缓解(PR):肿瘤病灶的最大径及其最大垂直径的乘积减少50%以上,维持4周以上。好转(MR):肿瘤病灶两径乘
近年来研究发现:在大脑半球,缓慢生长的肿瘤(如低级别胶质瘤或脑膜瘤)比迅速生长的肿瘤(如神经胶质母细胞瘤)更易导致癫痫发作,尤其是那些肿瘤主体位于大脑皮质的低级别胶质瘤,病人常以癫痫为首发症状[1]。目前,对于肿瘤性癫痫病人而言,手术仍是主要的治疗方法,而手术前后存在许多影响癫痫预后的因素,本文即就这些因素综述如下。1 术前因素1.1 癫痫有关因素1.1.1 发病年龄和病程: 一般认为,成人低级别胶质瘤病人癫痫发病越早,预后越好。Burger等[2]认为:在所有影响低级别胶质瘤病人预后的因素中,年龄是最重要的因素,年龄>40岁较年龄≤40岁者预后差,表现为生存时间较短,癫痫控制效果较差。另外,癫痫病程越短,发现肿瘤及手术治疗的时间越早,癫痫预后也就越好。Chang等[3]研究发现:术前癫痫病程>1年者,术后癫痫难以控制。但周艳红等[4]认为:癫痫病程的长短与预后无明显相关性。1.1.2 发作类型与频率: 研究表明:单一发作形式比多种发作形式预后要好;全身强直-阵挛发作和单纯失神发作预后较好;复杂部分性发作预后较差,表现为术后停药易复发癫痫;部分性发作较全身性发作更易复发,其原因尚未明了[3]。英国Shorvon[5]对792例处于早期癫痫发作的病人进行了平均7.2年的随访,结果表明:首次发病后半年内癫痫发作的频率是预测癫痫缓解最重要的因素,半年内癫痫发作仅2次的病人在确诊6年内达到1年缓解的概率为95%,5年缓解的概率为47%;而半年内癫痫发作≥10次者,1年和5年癫痫缓解率分别为75%和24%。该结果可为低级别胶质瘤病人手术前后癫痫 发作频率评估提供参考。1.1.3 药物控制情况:部分低级别胶质瘤病人在癫痫起病后服用抗癫痫药物(AED),Chang等[3]将这些病人分为药物可控性(drugs controlled seizures)和难治性(drugs uncontrolled seizures)两类,发现前者的癫痫预后明显好于后者。1.1.4 脑电图表现:诸多研究显示:EEG显示双侧同步放电者,预后优于一侧半球异常、弥漫性异常或局灶性异常者;脑电图表现为局灶性棘波,定位在顶、枕、中央区、颞叶中部或前部者预后较好,而在额叶和颞叶后部者预后差于前者。脑电图基本波形是慢波者,预后不良的危险性增加;表现为高幅失律,弥漫性或多灶性病理性发作波,经治疗无明显改善者,多预后不良。国外研究报告[6-7]:EEG对致痫灶的定位与CT、MRI等影像学的病灶符合率在60%-80%之间,两者符合率越高,手术切除肿瘤后,癫痫的控制效果越好。1.2 肿瘤有关因素1.2.1 影像学表现:①肿瘤位置:由于额叶、颞叶具有相应部位的神经纤维传导与血液循环的组织解剖特点,因此,额颞叶的低级别胶质瘤病人具有更高的癫痫发病率,且在肿瘤切除后其癫痫预后亦不如顶枕叶病人,尤其当肿瘤位于颞叶时,海马、杏仁核等边缘系统结构常被累及,从而导致术后癫痫更易复发。②肿瘤大小:一般认为,肿瘤体积越小,生长越局限,手术切除后癫痫控制效果越好。Rossi 等[8]研究发现:肿瘤的大小对癫痫预后有显著影响,肿瘤直径>4cm的病人较≤4cm 者,术后癫痫控制效果差。③肿瘤的占位效应、水肿范围、是否有增强及囊变:这些特点是反映肿瘤生长特性及侵袭力的因素,它们可能使局部脑灌注压降低、血管化和微循环受损,出现缺血性改变和代谢障碍,进而诱导一定范围的致痫灶形成,最终影响手术疗效及癫痫预后。但目前国内外尚缺乏确切的报告证明这些因素对癫痫预后的影响。1.2.2 病理类型:低级别胶质瘤在临床上主要是指Kernohan 分级为Ⅰ、Ⅱ级或WHO 分类为Ⅰ、Ⅱ级的星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤和少突-星形细胞瘤。有关哪种病理类型的低级别胶质瘤术后癫痫预后较好,目前尚无定论。Schramm 等[9]通过最新的研究提出:伴长期癫痫病史的星形细胞瘤中存在一种新的亚型,临床呈现良性预后,病理学表现为分化较好的星形瘤细胞浸润,瘤细胞密度低,无核分裂相,免疫组化MIB-1增殖指数<1%,P53(-),胶质细胞CD34和MAP2(-);作者认为其分级应为WHOⅠ级。但这是否能说明胶质瘤级别越低则预后越好,还有待深入研究。2 术中因素2.1 肿瘤切除程度临床实践证明,仅完整切除器质性病灶并不能完全消除癫痫放电,扩大切除病灶周围的部分脑组织,尤其是脑白质,癫痫放电的消除率才能提高。周艳红等[10]研究发现:肿瘤切除的程度与癫痫预后有明显关系,肿瘤全切除的病人术后癫痫消失率(82.3%)明显大于肿瘤不完全切除者(包括近全切除和次全切除,55.5%);这与Chang 等[3]的研究结果一致。2.2 皮质脑电图监测与手术方式栾国明等[11]对600例病人行单纯低功率电凝热灼术或联合致痫灶切除术治疗,通过6 年随访,结果显示:单纯电凝热灼术后病人的EngelⅠ级比例为50%左右,有效率(EngelⅠ、Ⅱ级) 达75%左右,而电凝热灼联合致痫灶切除术的总有效率则在90%左右。周艳红等[10]在其研究中指出:将肿瘤病灶切除后对有棘波的皮质行多处软膜下横切(MST),较单纯病灶切除更能改善病人癫痫的预后(P = 0.021)。刘运林等[12]研究发现:根据不同的术前EEG 及术中皮质脑电图(ECoG) 表现,采取不同的手术方式(包括致痫灶切除、MST、选择性胼胝体切开、颞极切除等),术后1 周及5 年随访与术前比较,病人EEG 显著改善(P <0.01),癫痫发作消失或显著减少。可见,低级别胶质瘤病人在给予肿瘤切除后,根据术中ECoG 的表现选择性进行癫痫外科治疗,有助于改善癫痫的预后。3 术后因素3.1 术后并发症3.1.1 颅内感染:颅内感染引发癫痫的病例在神经外科领域并不少见,其机制众说纷纭。但不管怎样,临床医师在围手术期尽量降低病人的感染风险,对病人的癫痫预后是有益而无害的。3.1.2 颅内出血:包括蛛网膜下腔出血、脑内出血、硬膜下出血等,多与术中操作不慎或止血不严有关。任何一种出血形式均有引发癫痫发作的可能,文献报告以皮质下出血导致癫疒间较为多见[13]。颅内出血作为胶质瘤手术的并发症之一,当导致癫痫持续状态时往往预后不佳[14]。因此,术中操作严谨和术后密切观察病情,及时发现并及时处理,是预防术后癫痫发生的必要保证。3.1.3 脑水肿、高颅压:可加重脑缺氧,从而导致神经元细胞异常放电,引起癫痫。因此,术后积极治疗脑水肿,降低颅高压,有利于减少癫痫发作。3.2 术后使用AED AED对癫痫短期预后有明显影响。Datta等[15]报告:及时正规服用AED,约70%~80%的癫痫发作可以得到控制,单药治疗的缓解率约70%,而多药治疗的缓解率仅能增加6.0%。国内诸多研究也显示:接受正规药物治疗的病人癫痫完全控制率及总有效率明显大于非正规治疗和未接受治疗的病人。时宝林等[16]认为,首次使用单药控制癫痫效果不佳是预后的危险因素。虽然上述结论大多从原发性癫痫的药物控制效果中总结得来,但低级别胶质瘤病人术后正确使用AED的效果可将其作为参考。3.3 术后放疗Jenrow等[17]认为:低剂量的X-线射可以抑制癫痫发作,且不会引起严重的并发症。Kortmann 等[18]指出:低级别胶质瘤病人放疗后癫痫有效控制率达80%;Ruda 等[19]研究了25例以难治性癫痫为表现的低级别胶质瘤病人,发现经术后放疗,其中19例癫痫发作较术前减少50%以上。而欧洲癌症治疗研究组织(EORTC22845) 的相关研究指出[20]:术后放疗组1年后的癫痫缓解率反而低于观察组(25%vs 41%)。有关术后立即放疗能否有效减少病人癫痫发作的临床研究,笔者正在进行之中。3.4 基因治疗已经证明,染色体1p 和19q 基因杂合性缺失的少枝胶质细胞瘤病人对化疗较敏感。目前,有关基因治疗控制癫痫的报告甚少。若能发现肿瘤诱导形成的“致痫基因”,则基因治疗药物也可能成为一种治疗癫痫的新方法。4 其他因素目前,各种影像学检查方法如单光子发射断层扫描(SPECT)、正电子发射断层扫描(PET)、磁共振波谱检查法(MRS)、脑磁图(MEG)等,分别可以从脑血流灌注、脑内葡萄糖代谢、脑内耗氧及能量代谢、脑神经元的电活动情况等方面对脑内致疒间灶进行评估,进而指导癫痫外科手术,从而最大程度地改善癫痫预后。然而,这些检查由于受到各种因素的限制,不能广泛开展,希望这些先进技术能在不久的将来得到普及,给广大癫痫病人带来福音。参考文献[1] 刘爱军, 李安民, 傅相平, 等. 幕上胶质瘤致痫因素分析[J]. 中国临床神经外科杂志, 2006, 11(8): 467-469.[2] BURGER P C, SCHEIHAUER B. 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中枢神经系统的肿瘤是难治性癫痫的一个重要病因。国内外研究发现,这类肿瘤大部分是一些低级别脑胶质瘤,主要位于皮质,生长缓慢,除慢性癫痫外,没有神经系统损害的症状和体征,从癫痫发作到确诊为肿瘤的时间往往需要数年或数十年。低级别胶质瘤的临床特点主要表现为癫痫发作,部分是难治性的。低级别胶质瘤引起癫痫的原因并不是肿瘤本身单一因素所致,而是由于脑肿瘤的压迫和刺激使瘤周脑细胞变性和胶质增生而产生致痫灶,构成癫痫病灶复合体。因此,手术既要争取全部切除肿瘤,同时又要消除或减轻患者的癫痫症状。从而最大程度的改善患者的症状,提高患者的生存质量,减轻社会的负担。 胶质瘤是神经系统最常见的原发性肿瘤。在临床工作中将WHOⅠ-Ⅱ级的星形细胞起源、少突胶质细胞起源及混合性胶质瘤称为低级别胶质瘤[1]。低级别胶质瘤约占胶质瘤的15%-25%。 癫痫发作是低级别胶质瘤最常见的症状,约三分之二的患者发生癫痫,有约三分之一的患者出现头痛及肢体乏力,其他症状如视乳头水肿、智力损害及失语等症状较为少见。 癫痫是由先天或后天不同因素所引起的慢性疾病,其特征是细胞的突然过度放电引起的反复性发作,伴随不同的临床和脑电图表现。其中继发性癫痫又称症状性癫痫,是由急性或慢性脑病或脑的器质性损伤所引起。 继发性癫痫常见的病因有先天性疾病、产前期和围产期疾病、高热惊厥、损伤、感染、颅内肿瘤及手术原因、脑血管疾病、全身性疾病及营养代谢性疾病以及变性疾病及脱髓鞘疾病等,在神经外科领域中颅内肿瘤、脑血管疾病、感染性疾病等病变则是常见的原因,也可能是最早和唯一的临床表现,其发生率平均为33%。脑肿瘤患者继发性癫痫的发生与肿瘤的部位、生长速度及病理性质有关,邻近大脑皮层缓慢生长的高分化胶质瘤,如少枝胶质细胞瘤、神经节胶质瘤及星形细胞瘤等,易于继发癫痫。文献报道,继发顽固性癫痫的胶质瘤大多为高分化型胶质瘤或称为低度恶性胶质瘤,占82%, —98%,低分化型或高度恶性胶质瘤仅占2%-18%,其中星形细胞瘤占24.7%-78%,神经节胶质瘤占6%-44.5%。许多研究发现:低级别胶质瘤是难治性癫痫的一个重要病因,年轻人多发,主要发生在大脑半球皮质或皮质下区域,生长缓慢,占位效应轻微,除慢性癫痫外,没有神经系统损害的症状和体征。在yasargil等报道中 ,77%患者有癫痫发作,其中80%为局限性癫痫。低级别胶质瘤中少枝突胶质细胞瘤的癫痫发病率最高(86.7%),其次为I一Ⅱ级的星形细胞瘤(74.2%) 。低级别的星形细胞瘤癫痫发生率明显高于恶性胶质瘤。 对于继发癫痫、尤其是仅有继发性癫痫表现的胶质瘤,因其预后相对较好,因而其最佳治疗方案仍存在较多争论。单纯手术治疗或单纯放射治疗均可以减少癫痫发作频率并提高生存率,也有主张随诊等待的,一些作者认为肿瘤根治性切除术后再行放射治疗是最佳治疗方法。文献中较少提及化疗观点。在现代诊断和治疗技术日益发达的今天,由于仅有继发性癫痫表现的胶质瘤大多数为高分化型、位置表浅、邻近皮层,临床表现相对较早,易于早期发现和诊断,手术治疗的效果又相对较好,因此无论从控制癫痫、提高生存率和防止高分化型胶质瘤向低分化型转化方面,手术治疗仍为首选治疗方法。
以往认为肿瘤有六个特征:不死性,迁移性,失去接触抑制,生长信号的自给自足,对程序性细胞死亡的逃逸,增长血管的能力。最新研究表明,肿瘤还具备第七种特征:肿瘤相关性炎症。 恶性肿瘤以其转移能力为特征,那就是侵犯解剖意义上的远处正常组织,于该处接种并且生长。在这个复杂并且高度选择性的过程中,肿瘤细胞离开他们原始的生长部位,通过如血型途径和淋巴管途径等不同的途径进行播散。不是所有的肿瘤细胞都可以转移,因为成功的转移依靠肿瘤细胞内在的特征及源自肿瘤微环境的一些因素。例如,微环境提供肿瘤内部或周围血管与淋巴管,包括免疫细胞和它们分泌产物的炎性环境,以及以细胞外基质形式存在的可提供进一步生长的支架。关于这方面,Kim等学者意外发现了联系肿瘤微环境的验证与转移的分子通路。 炎症与肿瘤的关联在得到了很好的阐述。包括炎性肠病等数种炎性疾病会增加肿瘤的风险。相反的,在流行病学意义上与明显的炎症无关的肿瘤(如乳腺癌),肿瘤基因的活化会导致炎症分子的产生及炎症细胞的聚集。在肿瘤微环境中,炎症细胞和分子几乎影响到肿瘤进展的每一方面,包括肿瘤细胞的转移能力。 2000年,Hanahan和 Weinberg5提出了肿瘤具备的六个特征的模型。他们是不受限制的复制能力,增长血管的能力(血管发生),对程序性细胞死亡的逃逸,生长信号的自给自足,对生长抑制剂的不敏感,组织侵犯和转移。Kim与其同事的发现2,加上3,4的研究,表明这个模型应该进行修订,加上肿瘤相关性炎症作为其另一个特征。一组细胞因子蛋白,包括IL-1, IL-6, TNF 和RANKL,激活炎症并且被认为能够通过作用于细胞播散与在继发部位种植相关的几个步骤从而增加肿瘤细胞转移能力。炎症因子下游的关键转录因子NF-kappaB被这些因子活化并且促进炎症3。在肿瘤微环境中的主要的炎症因子的来源是被成为巨噬细胞的专化的白细胞。肿瘤相关的巨噬细胞不仅通过产生细胞因子,而且通过分泌生长因子和基质讲解酶来辅助肿瘤细胞的恶性行为。 Kim等探索联系肿瘤分子,巨噬细胞和转移关系的分子通路。通过净化肿瘤细胞(路易士肺癌细胞株)生长的基质成分,他们分离出诱使巨噬细胞产生细胞因子的一个因素。他们鉴定了这个肿瘤衍生的巨噬细胞活化因子为多功能蛋白聚糖,一种人类肿瘤中经常上调表达的细胞外基质的组成蛋白。作者们发现多功能蛋白聚糖能够被TLR2 和 TLR6识别,属于微生物衍生的分子和组织破坏的细胞感受器家族的两种受体蛋白。他们继续用RNA干扰技术使多功能糖蛋白沉默,而且用TNF和TLR缺失的小鼠。在所获证据的基础上,作者提出,路易士肺癌的模型,肿瘤衍生的多功能蛋白聚糖通过TLR2/TLR6作用于巨噬细胞,从而产生加强转移的炎症因子。 Kim及其同事的观察情调了细胞外基质在肿瘤相关性炎症中的重要性。基质像一个细胞因子和生长因子的贮存场所,特别是血管内皮生长因子,它由炎症性白细胞产生的酶动员并且促进肿瘤进展过程中的血管形成。另外,由人乳头状病毒病毒导致的肿瘤的进展过程中,被称为B细胞的免疫细胞通过产生聚集于细胞外基质的抗体悄悄地汇集炎症。甚者,称为SPARC的巨噬细胞衍生的细胞外基质蛋白易化肿瘤的运动和转移。因此看来,细胞外基质成分不仅起到支架的作用,或是在肿瘤侵袭过程中的酶解底物,而是一种肿瘤相关性炎症的核心成分。目前的研究提供了联系炎症和肿瘤进展过程中获得转移能力的分子通路的出乎意料的前景。在模型中评价多功能蛋白聚糖和其它细胞外基质蛋白的重要性来反应人类肿瘤的多样性是必须的,通过这个工作可能会翻开肿瘤治疗策略的新的一页。
中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识(简化版) 中华医学会神经外科分会肿瘤专业组前言脑胶质瘤是中枢神经系统(CNS)最常见的肿瘤,其中以恶性者(2007年WHO中枢神经系统肿瘤分类 III,IV级
放射性脑损伤是颅内肿瘤、脑血管畸形、头颈部恶性肿瘤治疗后产生的一种常见的并发症。随着直线加速器、X刀、γ刀、光子刀、组织间近距离放疗等放射技术在临床工作中的广泛应用,放射性脑损伤的发病率也逐渐提高。随着磁共振波谱(MRS),单光子发射计算机体层扫描(SPECT)及正电子发射体层摄影(PET)等技术的发展,放射性脑损伤的诊治有了较大的飞跃,放射治疗强度的调整亦被放射治疗专家所重视,从而增强了对放射性脑损伤的认识。现仅对其发生机制、影像学改变及治疗方面的进展综述如下。1 发生机制放射性脑损伤的发生机制尚不很清楚,可能与下列因素有关。1.1 放射线直接损伤脑组织 快速分裂细胞对放射线尤为敏感。Kurita等发现成年大鼠脑部放射后8h白质细胞凋亡即达高峰,以少突胶质细胞的凋亡为主,致使少突胶质细胞的更新和替代障碍,从而引起脱髓鞘。1.2 血管损伤引起继发性脑组织缺血、坏死 放射性脑损伤的病理包括血管内膜反应性增生、增厚,管壁变厚、管腔狭窄,多累及中小动脉,也可累及颈内动脉等大血管。Kamiryo等用辣根过氧化物酶作为示踪剂,电镜扫描脑部经γ射线照射的大鼠,发现照射区毛细血管网增粗,基膜空泡形成,毛细血管密度低于未照射区且平均管径增大。认为血管改变是放射性损伤的基础。用血管渐进性病变可以解释放射性脑损伤潜伏期长以及照射区以外脑组织继发性损害的特点。1.3 自身免疫反应 在某些情况下神经组织对放射线有较高的敏感性,可出现自身免疫反应,最终导致脱髓鞘。1.4 自由基损伤 放射线使组织内部分酶活性发生改变,使其处于功能不全状态。自由基损伤和免疫反应的参与,引起缓慢、持久、进行性的病理变化,这也可以解释放射性脑损伤潜伏期长的特点。多数学者认为以上几种机制并非相互独立,而是多因素共同作用。2 病理组织学基础与临床根据放疗反应出现的时间将放射性脑损伤分为急性期、早期迟发性反应和晚期迟发性反应。急性期(数小时-3周)临床上少见,主要由于血脑屏障受损,通透性增加而导致脑水肿、颅内压增高和一过性神经功能障碍等,一般可自愈。该期组织学改变主要为血管内皮的损伤,这是因为血管内皮细胞对放射线较敏感,最易被损伤。此外,急性放射性脑损伤与单次剂量关系密切,单次剂量>3Gy及照射体积过大均可明显提高急性放射性脑损伤的发生率。早期迟发性反应(3周-3个月),主要是少突胶质细胞的脱髓鞘病变伴轴索水肿。临床多表现为嗜睡及精神障碍,一般经治疗可恢复。晚期迟发性反应(3个月-数年),分局限性放射性脑坏死和弥漫性放射性脑坏死两类,主要为小血管的玻璃样变和纤维素性坏死,同时伴管腔狭窄、内膜增生、血管周围水肿,血栓形成和点片状出血,白质内伴有不同程度的钙化。晚期放射性坏死最具特征性的组织学改变是嗜酸性细胞和纤维素渗出,并沿灰白质交界处蔓延。临床表现为局限性神经功能障碍且呈进行性加重,可出现一侧肢体运动、感觉障碍,失语,癫痫,智力减退和精神异常。3 影像学诊断3.1 MRI和CT 射性脑损伤在普通MRI和CT上的表现多无特异性。CT平扫示病灶呈低密度,病灶周边水肿明显。MRI平扫T1WI上多数呈低信号,在T2WI上实质部分有低信号区,而中央坏死区表现为高信号。由于血脑屏障的异常通透性,放射性坏死区在CT和MRI上也可增强,因而与肿瘤复发难以鉴别。3.2 MRS MRS检查作为一种检测人体内化合物含量的无创性技术与MR传统成像技术有较大区别,它以化合物或单质的化学位移频率分布曲线来表示检查结果,而不是以图像灰度对比显示病变。MRS提供的信息早于MRI,因为生化指标和代谢信息的改变早于疾病的形态学改变,对鉴别放射性脑损伤与肿瘤复发有一定的价值。目前临床及科研常用于脑检测的是质子磁共振波谱(1HMRS)。其测定的代谢产物有天门冬氨酸(NAA)、肌酸(Cr)、磷酸肌酸(PCr)、胆碱(Cho)、肌醇(MI)、乳酸(Lac)、脂类(Lip)等。在放射性坏死中NAA/Cr和NAA/Cho均降低,而Cho/Cr明显提高,如NAA进行性下降则往往提示脑损伤的程度愈加严重。原位肿瘤复发则主要是Cho增加,而坏死组织中胆碱和乳酸盐的高峰是不存在的。由此可见,胆碱是鉴别肿瘤复发和放射性损伤最主要的代谢物,特别是对放疗前后胆碱值的测定具有更重要的意义。但对胶质瘤放疗后的患者,仅用1HMRS去评价脑损伤和肿瘤复发则要慎重,特别是评价恶性度高的胶质瘤1HMRS有时会得出与上述结论相矛盾的结论。3.3 磁共振灌注成像(MRP) 磁共振灌注成像是静脉注射高浓度的Gd-DTPA后进行的MR动态成像,借以评价毛细血管床的状态和功能。临床上主要用于肿瘤恶性度的评价,以及鉴别放疗后的MRI所见是放疗反应、瘢痕抑制或肿瘤复发。测量局部脑血流量图(rCBV)可提供病理血管信息,以精确地鉴别肿瘤复发和放射性坏死,缺乏新生血管的rCBV信息往往与放射性坏死的关系更密切,反之则提示肿瘤复发。Sugahara等应用MRP测量脑肿瘤放疗后脑增强区域标化的相对血流容积比,发现包括放射性脑损伤非肿瘤强化灶的rCBV比低于0.6,而肿瘤复发的强化病灶rCBV比高于2.6,当rCBV比在0.6~2.6之间时,MRP无法鉴别,必须进一步行201 T-SPECT检查。3.4 SPECT SPECT和PET是利用放射性药物试剂行脑显像技术,试剂按血脑屏障改变渗透剂、大脑正常细胞弥散剂、代谢受体结合剂及抗原抗体结合剂进行分类。SPECT一般采用的同位素标记物为99m锝-甲氧基异丁基异腈(99mTc-MIBI)及201铊(201TI)。放射性坏死一般无同位素浓集,LPN值(LesionPNormal)<2.5,在肿瘤区通常有同位素浓集,LPN>2.5其机制尚不清楚。Lamy-Lhullier等采用99mTc为示踪剂检测22例患者,以鉴别放射性坏死或肿瘤复发并与随后的活检或临床随访结果进行对比,发现检测肿瘤复发的灵敏度为73%,特异度为85%,阳性预测值为91%,阴性预测值为60%,认为阳性结果基本可确定肿瘤复发,但阴性结果鉴别意义不大。3.5 PET PET可以了解血脑屏障是否完整和脑循环灌注情况及氧、葡萄糖、氨基酸等的代谢情况。临床上常应用18F-氟脱氧葡萄糖(18F-FDG)反映细胞的糖酵解速率,应用蛋氨酸MET等测定氨基酸代谢情况,放射性坏死代谢率低于正常脑组织,通常FDG或MET摄取减少,而肿瘤区摄取明显增加。Chao等采用18F-FDG研究47例接受立体定向放射治疗后的肿瘤患者,对于所有肿瘤,18F-FDG的灵敏度为75%,特异度为81%,对于脑转移瘤灵敏度为65%,特异度为80%。18F-FDG结合MR共同评价的灵敏度为86%,特异度为80%。研究认为,18F-FDG结合MRI可有效鉴别坏死及复发性脑转移瘤。放射性脑损伤的影像学诊断以CT和MRI作为常规检查方法,但MRI对病变的显示,特别是水肿范围的观测较CT敏感,当出现放射性脑损伤的影像学改变时,首选MRI检查。MRP能评价放射性脑损伤引起的毛细血管水平的组织灌注改变。MRS能提供放射性脑损伤生物化学方面的代谢信息。MRP和MRS对检测放射性脑损伤的急性期及早迟发期的改变具有诊断意义。SPECT和PET能在代谢活性水平上成像,对晚迟发期放射性脑损伤及肿瘤复发具有鉴别诊断价值。4 治 疗4.1 药物 最初的治疗以皮质醇为主,其机制为抗炎、消水肿、减少细胞因子释放、抑制免疫反应。其有助于稳定毛细血管的完整性,但不能阻止放射性脑损伤的临床进程。在早期以脑水肿为主要表现时,激素治疗是有效的,通常疗程长,多超过3个月,故增加了一些并发症的风险,如感染、近端肌无力、骨质疏松等。Kondziolka等研究了21-氨基酸类固醇U-74389G对放射性脑损伤的作用,发现高剂量(15mg/kg)U-4389G具有保护作用,并且在100Gy剂量组中保护作用最为明显。还有研究报道用神经节苷酯(GM1)治疗放射性脑损伤的患者收到了较好的效果。GM1是一种细胞膜脂质稳定剂,可有效阻断放疗后电离辐射的直接损伤及继发的自由基损伤,促进神经修复,从而改善临床症状。GM1对放射性脑损伤的治疗作用可能是通过激活细胞膜Na+-K+-ATP酶活性,减少膜内K+外流和Ca2+内流,防止膜脂质水解,阻断自由基的细胞膜脂质过氧化-自由基循环等几个途径实现的。4.2 高压氧 高压氧可提高组织氧分压,刺激内皮生长因子生成,激活细胞及血管修复机制。Feldmeier等分析74例有关高压氧治疗放射性脑损伤的报道,其中67例报道有治疗或预防效果,未使用高压氧的病例常需外科治疗。因而认为,高压氧可作为放射性脑损伤的常规治疗,并与药物治疗同时进行。4.3 手术 放射性脑坏死患者如果出现进行性神经功能障碍,颅内压增高,长期依赖激素治疗,影像学提示广泛性脑水肿和占位效应,可行手术治疗,切除坏死组织。当肿瘤复发与放射性脑坏死难以鉴别,而病灶占位效应又较明显时,也应积极手术切除病灶。
少突胶质细胞肿瘤是一种比较少见的神经上皮性肿瘤。过去认为其占胶质瘤2%~12%,占颅内肿瘤的1.3%~3.8%。但近年来随着病理诊断水平的提高。人们发现少突胶质细胞肿瘤常被误认为星形细胞瘤或胶质母细胞瘤。其在胶质瘤中实际比例约占25%。瘤组织在大脑白质内向各方向呈浸润性生长。常见的生长部位是额叶、颞叶及胼胝体。额叶肿瘤当侵及胼胝体后,可延及对侧大脑半球,形成双侧大脑半球的肿瘤。有的肿瘤延及颞叶或枕叶,也可侵犯大脑皮层。肿瘤发生在第三脑室后壁者,可延及四叠体和松果体区;发生在丘脑者,可延及中脑等脑干结构。本病主要发生于成年人,发病高峰为3O~4O岁。在6~12岁之间有一个小高峰,男性多于女性。男女比例约为2:1。少突胶质细胞肿瘤根据WHO 2007年分级标准可分为:少突胶质细胞瘤(oligodendroglioma Ⅱ级)、间变少突胶质细胞瘤(anaplastic oligodendroglioma Ⅲ级)、少突一星型胶质细胞瘤(oligo-astrocytoma Ⅱ级)和间变少突一星型胶质细胞瘤(anaplastic oligo-astrocytoma Ⅲ级)。该肿瘤生长缓慢,病情可长达十余年,临床上常表现为癫痫或局部瘫痪。如瘤细胞异型性明显,则生长迅速,预后不佳。病理(一)少突胶质细胞瘤少突胶质细胞瘤是从少突胶质细胞发生的肿瘤。多发生在大脑的浅部,生长缓慢,界限不清,是由富于圆形和具有蜂窝状特征(honeycomb architecture)的细胞所构成的神经胶质瘤。1.肉眼观 瘤体主要位于大脑皮质下的白质内,可如鸭蛋大或男拳大。切面灰色或灰红色,质实,可见有砂粒感。是钙盐沉着的(神经)胶质瘤,在肿瘤的外围部可见钙盐沉着,体积大者可波及灰质,并可有出血及囊性变,但坏死不常见。2.显微镜下观 肿瘤细胞最突出特征是细胞肿胀。胞浆肿胀及变性为空亮,胞浆突回缩,细胞界限清楚,细胞核位于空亮的胞浆内。瘤细胞呈圆形,胞浆边缘为一薄膜,有时与邻近的细胞相连构成格网状。在金属浸染的切片上,细胞突稀少,胞核不着色而呈透光的小点状。瘤细胞排列较丰富密集,均匀一致,细胞间的距离大体相等,间质稀少;仅有近乎正常或稍有扩张的毛细血管,管壁薄,不增生,胶质纤维稀少。钙化较其他神经胶质瘤多见,成为本瘤诊断的特征之一,钙化常发生在血管内,亦可以在肿瘤的任何区域,甚至可在肿瘤以外的脑组织中。钙化的大小不一,小者仅在显微镜下可见,大者可占瘤体的大部分,其形式多样,或呈不规则的斑块状,或呈同心环状,囊性变比较多见,坏死少见。免疫组化染色半乳糖苷酶、碳酸苷酶同工酶CD57和MBP(碱性髓鞘蛋白)呈阳性反应。(二)间变性少突胶质细胞瘤间变性少突胶质细胞瘤亦称恶性少突细胞胶质细胞瘤或成少突细胞胶质细胞瘤。1.肉眼观 大体与少突胶质细胞瘤相似,但较其体积大,可见有出血及坏死。2.显微镜下观 间变性少突胶质细胞瘤的基本形态与少突胶质细胞瘤相同,只是肿瘤生长较活跃,出现间变以及轻度的间质反应。表现为肿瘤细胞数量增多而密集;细胞核体积增大,染色质疏松、淡染,核周围空晕虽多半存在,但较狭小而不典型。大细胞性少突胶质细胞也归于此类,其特征是胞浆肥大,嗜酸性,核偏一侧,保持着典型少突胶质细胞瘤的特征。恶性程度较高的少突胶质细胞瘤,增生更加活跃,细胞间变和间质反应明显,出现多形性细胞及瘤巨细胞,但少突胶质细胞基本结构存在,有时出现Langerhans巨细胞,即所谓“多形性少突胶质细胞瘤”。分子生物学特征分子生物学是少突胶质细胞肿瘤研究的热点并取得了较大进展,通常少突胶质细胞肿瘤显示特异性的基因改变,借此可以与其他类型胶质瘤区别。同时对于少突胶质细胞瘤的诊断和治疗以及判断预后都有很重要的意义。其中最常见的基因改变是19号染色体长臂(19q)的LOH,其常见缺失区位于19q13.3,其发生率为50%~ 80%。其次是1号染色体短臂(1p)的LOH,发生率为40%~92%。这两种基因可能在少突胶质瘤的肿瘤性转化早期起作用。Ⅲ级少突胶质瘤虽然与Ⅱ级在1p和19q上LOH的几率几乎相同,但在9p和/或1O号染色体LOH的几率却高得多(大约25%)。另外,一些间变型少突胶质细胞瘤除1O号染色体LOH外,还可以同时出现7号染色体的LOH,而1p和19q完好无损,这些肿瘤被认为是间变型少突胶质瘤的另一亚群,预后较1p和19qLOH亚群差。Gresner等对22例低级别的少突胶质细胞瘤(WHO分类Ⅱ级)进行研究,发现86%的患者存在lp/19q的LOH,在间变型少突胶质细胞瘤(WHO分类Ⅲ级)中同样可以看到较高的1p/1 9q缺失率,而这在其他类型胶质瘤,如星形细胞瘤中却是很少见。因此有学者提出可以将这种差异作为诊断少突胶质细胞瘤的一个依据。OLIG1/2是少突胶质细胞的家族基因。不仅在成熟的细胞中表达也在胚胎神经管的细胞前体中表达.且表达与细胞分化的程度无关。此基因在少突胶质瘤细胞中阳性率为76.9%。而在星形胶质细胞瘤中阳性率为16.7%,在胶质母细胞瘤及正常脑组织中为阴性。因此对少突胶质细胞瘤与其它类型胶质瘤具有鉴别意义。LOH10q/EGFR扩增可作为少突胶质细胞瘤预后不良的标志。影像学少枝胶质细胞肿瘤CT特征性表现有5点:(1)条索状或团块状钙化,可达90%以上病例(2)等或稍高密度病灶(3)无或轻度强化(4)肿瘤周围无或轻度水肿(5)好发于大脑的周边部位且可以浸蚀颅骨。钙化原因与血管壁钙质沉着有关。MR检查肿瘤多数呈混杂长T1长T2信号 特别是T2-Wl在高信号病灶中可见较多条索、团块状低信号区,多为钙化所致,有助于本病诊断。以往胶质细胞瘤如强化明显则认为发生间变或为恶性进展。但少突胶质细胞瘤(Ⅱ级)病灶也可以出现点或条索状增强,应予以鉴别。PET可以通过检测肿瘤葡萄糖、氨基酸代谢率来区分低级别及高级别胶质瘤。低级别少枝胶质细胞肿瘤常表现代谢率减低区,高级别代谢率增高。临床表现少突胶质细胞肿瘤的临床症状并不典型。根据肿瘤生长的部位而有所不同。其中,癫痫为此病的最常见症状,发生率可高达80%。其发生率在神经上皮性肿瘤中居首位并且多数患者表现为首发症状,另外,偏瘫,失语,视力、野障碍及认知、记忆障碍也可见。高颅压症状一般出现较晚。治疗少突胶质细胞肿瘤以手术治疗为主,肿瘤不能全切者可辅以放射治疗和化疗。手术操作时,对于边界清楚,位于非功能区的肿瘤应予以全切或扩大切除。对浸润广泛,已累及重要结构者,则应在保留功能的前提下,尽可能多的切除肿瘤,充分减压。位于运动、语言等功能区的肿瘤,应该结合功能脑成像及术中电刺激等电生理监测手段,最大程度切除肿瘤同时最大程度保护相关重要功能。对复发的肿瘤,在患者一般情况允许时,应争取再次手术,术后辅以放射治疗及化学治疗。少突胶质细胞肿瘤对放射治疗及化学治疗相对敏感,因此放疗及化疗均可取得不错疗效,尤其是存在lp/19q的LOH的肿瘤。少突胶质细胞肿瘤总的预后好于星形细胞肿瘤,平均存活期为5.1-7.5年不等,少突胶质细胞瘤(Ⅱ级)存活10年以上的患者也常见。随着分子生物学及物理成像手段的日新月异,诸如靶向治疗药物的不断面世,肿瘤患者生存期及生存质量也一定会达到较大程度改观。 左额叶少枝 oligodendroglioma anaplastic
脑转移瘤(癌)是肿瘤病人发病和死亡的主要原因,尸检表明:大约25%死于肿瘤的病人有颅内转移瘤发生。临床研究表明:2/3的颅内转移瘤病人在其生存时间内有症状出现。16-25%的乳腺癌病人,20-30%肺癌病人,40-60%的黑色素瘤的病人会发生脑转移瘤。发生脑转移癌患者平均存活期为4-6个月。虽然脑转移癌的发生率很高,但是发生机理还不清楚。随着人口年龄的增加,肺癌发病率的稳步增加,肿瘤治愈率的极少变化,与颅内转移瘤相关的问题将会更多。另外,一些临床医生采用更为积极的治疗方法治疗肿瘤,延长了肿瘤病人生存期,同时也导致了肿瘤颅内转移的更高发病率。目前,临床上,认为手术、放疗和化疗的联合应用,可以延长患者的生存期。原发肿瘤可以根除,及无其它部位转移的单发脑转移瘤病人手术后再进行放疗,患者生存期明显延长,局部复发率减低,说明这种联合方法是有效的。综合治疗方法适用于部分放疗抵抗的脑转移瘤病人,或颅内转移肿瘤体积偏大,或由于转移瘤诱发颅内出血导致病情迅速恶化的病人。一、原发肿瘤向颅内转移的途径(一)经动脉血行转移肺、乳腺、消化道、肾及其他内脏肿瘤向颅内转移者,均以血行转移为主。瘤细胞经过肺部毛细血管,然后由颈动脉或椎动脉到达脑内形成转移灶。转移灶多位于皮质下,为瘤细胞栓子经血管丰富的灰质进入血管较少的白质内发生栓塞所致。 (二) 经淋巴系统转移肿瘤经淋巴系统转移至颅内者极少。有人认为原发肿瘤的瘤细胞先转移到附近淋巴结,再由淋巴系统经脑神经或脊神经的神经内膜间隙传人蛛网膜下腔而扩散到脑表面。所以实际上是经淋巴-蛛网膜下腔转移。 (三) 经蛛网膜下腔转移极少数脊髓内肿瘤经此途径向颅内转移,见于星形细胞瘤、多形性胶质母细胞瘤和室管膜瘤的颅内种植。眶内肿瘤亦偶有沿视神经鞘侵入颅内,并沿蛛网膜下腔播散。 (四) 经静脉转移过去认为,有的肺癌或肾癌等也可经椎静脉系统的静脉丛向颅内转移,但也有人提出从转移瘤在脑内的分布来看,与静脉系统并无明确关系。二、原发肿瘤向颅内转移的分子生物学基础我们知道脑转移癌细胞必须首先侵入血脑屏障,血脑屏障中的内皮细胞对侵袭的恶性肿瘤细胞发生反应,脑源性的促游走因子、CNS源性的侵袭因子分泌,突破血脑屏障,CNS源性的存活与生长因子分泌,使恶性肿瘤细胞发生脑转移成功。神经营养素,如NTs在转移癌侵入神经系统中起重要作用,特别是在侵入之初,脑组织对恶性肿瘤细胞的排斥作用,NTs在保证少数侵入的恶性肿瘤细胞的存活上发挥了巨大的作用。神经营养素通过NT依赖的细胞产生基底膜降解酶,使恶性肿瘤细胞突破血脑屏障。侵入的恶性肿瘤细胞膜表面的NT受体表达增加,以增强恶性肿瘤细胞的侵袭性和存活能力。如脑转移恶性黑色素瘤细胞与脑组织内正常的细胞一样,同样分泌NTs(NGF,NT-3)。旁分泌产生的Tf在脑转移癌中,也起到非常重要作用,侵入的恶性肿瘤细胞通过增加其膜表面的受体表达,来适应低浓度的Tf。侵入的恶性肿瘤细胞也通过产生自分泌因子和抑制因子来调控恶性肿瘤细胞在宿主内的生长、侵袭性和存活。合成的旁分泌因子和细胞分裂素,可以影响肿瘤周围正常的脑组织分泌的神经营养因子。如在黑色素脑转移瘤周围的正常脑组织中,活检检测,NTs浓度明显增高。因此,某一恶性肿瘤在脑内形成转移癌的能力,取决于肿瘤细胞对NTs的反应能力、旁分泌与自分泌产生的神经生长因子的能力以及其它因素。最近的一些研究表明,Stat3网络参与调节了脑转移癌的发生与发展,EGF受体激活了Stat3的网络,导致了转移性肿瘤的无控性增值、抗血管形成、侵袭性生长。这一现象的揭示,为脑转移性肿瘤的靶向治疗提供了理论基础。美国FDA近来批准了一个乳腺转移癌临床应用芯片技术,检测乳腺癌70个基因芯片预测乳腺癌可能发生临床转移的可能性。基因表达谱指细胞中所有基因表达,即细胞中所有mRNA 总和表达谱芯片,是利用基因芯片高效、灵敏、高通量,平行化等优点,对来源于组织或细胞内mRNA 或cDNA 进行大规模平行检测与分析,其基本原理是利用荧光染料通过逆转录反应将不同组织或细胞的mRNA 分别标记成不同探针,将探针混合后与芯片上的基因进行杂交、洗涤,用特有荧光波长扫描芯片得到不同组织或细胞的基因表达图谱,再通过生物信息学研究分析这些差异表达基因。与传统Northern blot或PCR等方法比较,基因表达谱芯片具有高效、灵敏、高通量、平行化等优点,能更全面地研究某一表型或病症的相关基因,使科研更具有目的性和系统性,利用基因表达谱芯片,获得不同组织或细胞中成千上万个基因活化模式,充分利用生物学信息学的成果,可以综合全面并系统地来研究疾病发病机制,打破以往往“一种疾病一个基因”的模式,并强调各基因间相互联系、相互作用的网络化机制,共同调控疾病的发生与发展,使研究思维方式从还原论向系统论发生改变。这个芯片为脑转移癌的治疗,与预防性治疗原发性肿瘤发生脑的转移提供了新的诊断与治疗思路。三、脑转移瘤的治疗颅内转移的治疗争议较多,因无对照、随机的临床资料,对不同治疗方式如放疗、化疗、手术的评价难有客观结论。几乎所有的文献中有关颅内转移瘤的处理都是局限的,主要是几个关键因素缺乏可比性,如系统疾病的病程阶段、神经损害症状的程度、转移灶数目及部位、瘤细胞类型或原发灶对放疗的敏感性以及不同治疗方式的组合等。尽管如此,外科治疗对多数患者有好处,包括提高生存质量和延长生存时间。近年来,随着早期诊断水平的提高以及恶性肿瘤综合治疗的进展,对于颅内转移瘤倾向于采取积极的治疗方案。对脑转移瘤有效的治疗方法与对原发性脑肿瘤的治疗方法相同,有皮质激素、放疗、手术、化疗。与原发性脑肿瘤相比,挑选脑转移瘤的最合适治疗方法更费时,因为需要对病人的全身状况进行完全评估,而不仅仅是局部病灶。对颅内转移瘤的治疗要考虑到:肿瘤的大小、位置、组织学性质,病人的年龄、神经功能状态、全身状况,还要考虑到:颅内转移瘤潜在向周边扩散的可能性、肿瘤的范围、肿瘤对治疗的潜在反应性、初始治疗对其它全身器官的可能损害等等。影响脑转移瘤病人手术后生存期的因素包括术前的神经功能状态、原发肿瘤和发现颅内转移瘤之间时间间隔,最重要的因素是原发疾病的病变程度,因为这组病人死亡的主要原因在于神经系统外原发肿瘤的病情程度。术前评估应该包括:胸部放射学检查、骨和肝脾的放射性核素扫描。还需要CT及MRI对可疑转移瘤或残留原发肿瘤进行进一步的确认。尤其对有手术指征的转移瘤病人,术前对病人进行严格的影像学及实验室检查对决定手术过程极为重要。双倍剂量的CT造影或MRI扫描可能发现隐匿的颅内转移病灶。心肺功能的评估对接受主要肺切除手术或接受肺毒素或心脏毒素化疗药物化疗的病人是必需的。在所有的肿瘤病人尤其是那些已经进行过或正在进行化疗的病人,应该监测他们的出凝血时间。虽然大多数的化疗药物可以很好的预测出骨髓功能下降的时间,对择期手术的病人,化疗应该及时,同时通过每天监测血常规变化,以保证在血小板和白细胞正常时进行手术。靶向治疗有望成为脑转移瘤治疗的新策略之一,治疗的靶点包括EGFR及其酪氨酸激酶内源性信号传导通路、基质金属蛋白酶、细胞周期通路和细胞凋亡途径等。目前已进入脑转移瘤临床研究领域的靶向治疗药物主要为EGFR-TKI,如吉非替尼、拉帕替尼等,近年的研究证实,吉非替尼、拉帕替尼等分子靶向药物对脑转移瘤表现出较好的疗效。
脑干胶质瘤是发生在桥脑、中脑和延髓的胶质瘤的统称。发病年龄据统计有两个高峰,第一个高峰在5~10岁,第二个高峰在40~50岁,因此可分为儿童型和成人型。儿童相对较多见,占儿童所有中枢神经系统肿瘤的10%~20% ,占儿童后颅凹肿瘤的30%。分类脑干胶质瘤大致分为四类1.弥漫内生型:大多位于桥脑,是最典型的脑干胶质瘤,占80%的比例,也是预后最差的类型。2.局灶型:占脑干肿瘤的5%~10%,肿瘤局限,境界清,无浸润及水肿。3.腹侧外生型:占脑干胶质瘤的10%~20%,肿瘤起源于四脑室底的室管膜下胶质组织,主体位于四脑室内,很少侵犯脑干,症状发生晚。4.颈延髓交界型:占脑干肿瘤的5%~10%,类似延髓内或脊髓内起源的胶质瘤。肿瘤中心可位于延髓或颈髓内。组织病理 脑干胶质瘤95%以上是星形细胞来源。弥漫型大多是高级别星形细胞瘤,进展迅速,可有囊变、出血或坏死。局灶型和腹侧外生型组织学级别较低,多为纤维型或毛细胞型星形细胞瘤,进展相对缓慢。颈延髓型多为低级别星形细胞瘤,生长缓慢,高增殖及浸润性行为少见。影像学表现 弥漫型MR影像上,表现为以桥脑为中心弥漫浸润和膨胀,多数呈等、长Tl长T2信号,增强情形不一致,可有较明显的瘤周水肿,MR影像能精确地描述肿瘤的位置和浸润、扩展的程度,是否伴有梗阻性脑积水等。局灶型和腹侧外生型MR呈长T1、长T2异常信号,可有均匀、一致强化,边界相对清楚,区分于正常组织。临床表现 肿瘤的位置和生长方式决定了不同的临床表现,局灶型和腹侧外生型相对进展缓慢,起病隐匿。脑干占位病变除中枢神经系统疾病常见症状,如高颅压症状、认知及行为改变外,还有其他三类表现:神经核团及颅神经体征,如吞咽障碍、面瘫及眼睑下垂等;长束征,如偏瘫、偏生感觉障碍等;共济失调体征。多数患者有颅内压力增高及枕颈部不适表现。治疗手术治疗 局灶型和腹侧外生型脑干胶质瘤应争取手术治疗。王忠诚等认为以下情况可考虑手术治疗:①外生型脑干胶质瘤突向四脑室、一侧小脑桥脑角或小脑半球;② 局灶型非外生型肿瘤;③较大囊性变或出血坏死病灶。手术目的是在保留神经功能下尽可能在手术显微镜下操作切除肿瘤,为放射、化学治疗提供较好的条件。中脑顶盖部位胶质瘤,自然史较长,仅适合分流手术和定期观察。脑干是脑神经核、神经传导束和网状结构集中的部位,亦是心跳、呼吸中枢所在地,脑干损伤后,除有局部颅神经受损的表现外,意识障碍、运动感觉障碍的表现往往较重。而且还可有呼吸、循环功能的衰竭,因此切除肿瘤时必须细心、轻柔,术中严密观察生命体征改变。放射治疗 放射治疗是脑干肿瘤治疗的主要手段之一。对于有明确边界,突出脑干的肿瘤以手术切除加放疗为好,对于弥漫性生长的肿瘤不宜手术切除者先行放疗。常规外照射放疗是目前常用的方法,疗效确切、简便、经济,放疗剂量以50~60Gy为宜;少数病灶局限且体积小的脑干肿瘤可用r-刀、X-刀治疗。化学治疗 化学治疗在脑干胶质瘤治疗领域意见尚不统一。有研究团队联合应用依立替康和顺铂治疗小儿脑干胶质瘤,取得了明显的治疗效果,使肿瘤体积缩小。替莫唑胺及其他靶向治疗药物如贝伐单抗,对脑干胶质瘤治疗疗效观点尚不一致。预后从肿瘤部位来讲,中脑和延髓的病变预后相对较好,位于桥脑的病变(>80% ) 因为大部分都是弥漫性肿瘤预后最差,大部分儿童在1 8个月之内死亡,只有少部分桥脑局灶性肿瘤因为边界局限和可以切除而预后较好。局灶性脑干肿瘤可以采用手术治疗来获得良好的预后。弥漫性脑干胶质瘤病人,放疗和/或化疗是现今主要的治疗方法。